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La voix

 
 

SOMMAIRE :


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I  L’appareil phonatoire et la production vocale

La voix  normale

    • L’air pulsé respiratoire
    • Le larynx
    • Les résonateurs
    • L’innervation du larynx

            Résumé

            L’appareil phonatoire est branché sur la partie haute de l’appareil respiratoire et la voix est un souffle expiratoire sonorisé. Une étroite coordination pneumo-laryngée constitue une nécessité élémentaire pour la voix parlée et chantée, dont doit tenir compte toute rééducation.

  Le larynx comporte deux plis vocaux bordant la glotte ; leur adduction et leur mise en vibration selon différents mécanismes produisent la voix parlée et chantée à laquelle ils assurent une grande variété de tonalité, d’intensité et de timbre. Ce dispositif délicat est exposé à des altérations organiques, mais aussi fonctionnelles, dont l’intrication peut être très étroite.

            Quatre résonateurs sus-laryngés principaux permettent un filtrage et une amplification avec intégration acoustique et, grâce à leurs organes mobiles, une activité articulatoire produisant les différentes voyelles à partir de sons laryngés et créant des bruits constituant ces autres phonèmes que sont les consonnes voisées ou non.

            Des interactions étroites à double sens entre larynx et résonateurs indiquent la nécessité d’une totale synergie laryngo-résonantielle dont le rétablissement est un objectif constant en cas de défectuosités de la voix parlée et chantée.

            Le rôle essentiel de l’activité des muscles intrinsèques du larynx souligne l’importance majeure de leur commande nerveuse, surtout vulnérable au niveau de son segment le plus périphérique, pathologiquement le plus exposé : les nerfs récurrents. Mais l’atteinte globale du larynx, des résonateurs et des muscles respiratoires s’observe surtout au cours de la sclérose latérale amyotrophique qui entraîne une paralysie progressive de la phonation entravant la communication orale.

            La phonation se déroule sur quatre niveaux opératoires différents : respiratoire, laryngé, résonantiel et cérébral, anatomiquement distincts et exerçant d’autres fonctions, mais concourant de façon synergique et équilibrée pour produire la voix.

 

  HAUT  

 

II   Les paramètres acoustiques de la voix

    • intrication des sons et des bruits
    • principaux paramètres, fréquence, intensité, timbre

            Résumé

            La voix associe sur le plan acoustique des sons, ondes périodiques complexes comportant une fréquence fondamentale et des harmoniques, à des bruits apériodiques.

            Elle présente trois paramètres principaux :

  •    la fréquence exprimée en Hz, liée à la vitesse de vibration des plis vocaux, pouvant atteindre de part et d’autre d’une fréquence fondamentale usuelle des chiffres extrêmes de grave ou d’aigu, au cours de registres résonantiels ou parties de l’étendue fréquentielle, permettant une émission vocale homogène.  Différentes configurations des plis vocaux, rendues possibles par leur dynamique musculo-ligamentaire,  permettent de larges possibilités d’adaptation.
  •    l’intensité exprimée en dB mesure l’énergie de l’acte phonatoire et dépend surtout de la pression aérienne sous-glottique.
  •    le timbre, paramètre qualitatif de richesse en harmoniques et d’agrément vocal, résulte, en dehors des rapports formantiques propres à l’articulation de chaque voyelle, du caractère individuel des productions laryngées ainsi que de leurs modifications par les résonateurs. Ses perturbations si importantes dans les dysphonies peuvent faire l’objet de classement, mais restent plus difficilement accessibles que les paramètres précédents à  l’appréciation auditive, à laquelle se substitue de façon plus précise l’analyse  informatique de la voix.

 

  HAUT  

 

III   Les éléments phonétiques de la voix

    • classement des sons du langage
    • les voyelles
    • les consonnes

            Résumé

            Alors que l’écrit avait supplanté l’oral, surtout après la découverte de l’imprimerie, le développement de la transmission et de l’enregistrement de la voix assure une place sans cesse croissante à l’expression orale dans la communication moderne, que tend à nouveau à réduire l’avènement de l’informatique.

            Ainsi s’est confirmé l’intérêt de la phonétique étudiant les sons de la voix et de la parole, et permettant de dissocier les productions sonores vocaliques directement liées à l’activité laryngée ainsi qu’aux modulations amplificatrices et aux structurations articulatoires effectuées par les résonateurs, ces dernières étant les génératrices exclusives des productions bruitées consonantiques. La phonologie est consacrée aux sons de la langue, à leurs caractères distinctifs et à leur agencement dans la chaîne parlée.

            Les voyelles sont les phonèmes occupant la place majeure dans la sonorité de la voix, alors que les consonnes doivent se coupler avec elles   en syllabes, dans le cadre d’une phonétique devenant combinatoire marquant le passage de la voix à la parole et celui  de la deuxième à la première articulation du langage.

 

  HAUT  

 

IV   La voix parlée

    • Les paramètres de la voix parlée
    • L’évolution de la voix selon l’âge.
    • Voix et individus.
                 
                  Résumé

            La voix est d’abord une réalité sonore et de ce fait ses qualités sont essentiellement acoustiques. Certaines sont mesurables avec précision : la hauteur, dont il existe une valeur fondamentale usuelle, l’intensité variable selon le type de voix, alors que le timbre, encore plus personnalisé et moins facilement évaluable, peut justifier pour son évaluation le recours à des méthodes complémentaires d’analyse vocale.

            La voix a pour fonction d’être  vectrice de la parole, base de la communication orale. Son développement se trouve donc intriqué dans les premières années de la vie avec l’acquisition de cette faculté symbolique qu’est le langage. Il s’en distingue cependant en raison de sa dépendance directe d’exigences acoustico-articulatoires bénéficiant d’une maturation de l’appareil phonatoire qui se fait plus rapidement  que le développement des facultés langagières.

            L’évolution de la phonation au cours de l’existence illustre combien elle dépend, malgré une certaine stabilité, des transformations générales de l’organisme : au moment de la puberté surtout chez l’homme, parfois après la ménopause chez la femme, lors du vieillissement extrême dans les deux sexes.

            Si la voix s’adresse toujours à l’autre, elle ne se borne pas à transmettre des messages dont l’expression diffère d’ailleurs considérablement selon les diverses langues. Elle révèle aussi souvent l’affectivité du locuteur et toujours un peu de lui-même.

 

  HAUT  

 

V  La voix chantée

    • Les exigences spécifiques du chant
    • Les différentes formes du chant
    • Le classement des voix

            Résumé

            Au cours du chant, la musique impose à la voix d’autres contraintes acoustiques que celles de la parole, tant pour le larynx dont les variations de fréquence vibratoire des plis vocaux doivent reproduire celles de la mélodie, que pour les résonateurs où doit se parfaire un timbre riche et esthétique, tout en préservant une netteté articulatoire assurant l’intelligibilité. Le chanteur doit pouvoir conduire sa voix en contrôlant les paramètres de fréquence, de timbre et d’intensité, ainsi que le rythme et la mélodie  exigés

            Tous les facteurs concernant la hauteur ont une importance dominante : l’étendue entre grave et aigu et surtout la tessiture, ainsi que les registres utilisés donnant lieu à des passages pour lesquels s’impose la maîtrise d’une couverture du chant évitant toute transition brusque, mais aussi la justesse et le rythme. Tous contribuent à la qualité de la fourniture laryngée.

            La coordination pneumo-laryngée est nécessaire pour assurer la surpression sous-glottique indispensable à l’intensité et à la portée vocales, ainsi qu’à la tenue du son, ce qui souligne l’importance d’un appui musculaire respiratoire surtout grâce à l’équilibre abdomino-diaphragmatique.

            Une excellente synergie laryngo-résonantielle contribue à la richesse du timbre et trouve sa consécration dans l’acquisition de la modulation spécifique d’ensemble de la voix chantée que constitue le vibrato. Les grandes voix ont même l’apanage d’une zone d’allure formantielle supplémentaire.

            De telles performances exigent prédisposition et exercices prolongés, ainsi qu’un contrôle affiné du chanteur vis-à-vis de sa propre voix basé non seulement sur sa perception auditive, mais aussi sur des données proprioceptives vibratoires venant de la partie haute du canal phonatoire aidant au placement vocal et s’ajoutant aux impressions kinesthésiques émanant des muscles expiratoires.

            Les problèmes diffèrent d’ailleurs selon que le chant est pratiqué individuellement, en choeur ou professionnellement. Dans ce dernier cas, il peut s’agir soit de chanteurs lyriques à propos desquels peut se poser la question des critères de classement, soit de chanteurs de variétés plus exposés à une dysphonie prenant le nom de dysodie et réclamant une rééducation spécifique.

            La dimension supplémentaire que le chant apporte à la voix humaine dans le sillage de la musique peut être aussi mise à profit en orthophonie pour la rééducation de la voix parlée, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte.

 

  HAUT  

 

VI  Bilan vocal

    • Interrogatoire
    • Examen de la voix
    • Geste phonatoire
    • Examen instrumental du larynx et des résonateurs
    • Analyse vocale, apport de l’informatique

            Résumé

            Le bilan vocal, tel qu’il se présente habituellement en orthophonie, comporte plusieurs temps :

  • l’interrogatoire précisant les conditions d’apparition et les particularités des troubles fonctionnels qui revêtent plus souvent la forme d’une dysphonie que d’une gêne directement laryngée.
  • l’écoute de la voix elle-même, aidée par enregistrement magnétophonique, doit porter non seulement sur la forme conversationnelle courante, mais aussi projetée, en particulier au cours de lecture ou de comptage, et même sur la voix d’appel et sur la voix chantée. Malgré leur caractère essentiellement subjectif, les données recueillies permettent déjà une appréciation de la triade paramétrique : hauteur, intensité et surtout timbre dont les modifications traduisent bien les altérations de la structure acoustique de la voix résultant des défectuosités d’accolement glottique et/ou de résonance sus-laryngée. Leur importance dans les dysphonies justifie de standardiser leur classement. L’impression prosodique ne doit pas être négligée. Il est également possible de chiffrer le temps phonatoire maximum et le test comparatif s/z, le débit vocal et d’apprécier l’effort qui accompagne éventuellement la production de la voix.
  • l’observation du geste phonatoire renseigne sur les capacités articulatoires, la mobilité du larynx, le mode respiratoire, la statique vertébrale et le rétro-contrôle auditif.
  • la prise de connaissance par l’orthophoniste des résultats des explorations instrumentales, qu’il s’agisse de laryngoscopie ou de fibroscopie, de vidéo-laryngo-stroboscopie, d’intérêt étiologique évident, mais également d’électroglottographie, d’électromyographie, d’aérophonologie et plus rarement d’imagerie.
  • une analyse plus complète de la voix peut devenir nécessaire pour le suivi de dysphonies sévères, en particulier neurologiques ou postopératoires, mais aussi de dysodies chez des chanteurs professionnels. Elle peut faire appel pour la hauteur au fréquencemètre et à l’histographie, pour l’intensité au sonomètre et à la phonétographie et pour le timbre à la sonagraphie.
                L’analyse informatique a l’avantage d’assurer une prospection pluriparamétrique d’ensemble, permettant de quantifier les altérations du timbre et d’établir de véritables profils vocaux.

           L’intérêt majeur de toutes ces données techniques dont le regroupement, grâce à l’ordinateur, est particulièrement fructueux, ne saurait toutefois  dispenser du bilan vocal représentant pour l’orthophoniste un inventaire global de la phonation, essentiellement orienté vers la communication, et de ses équilibres fondamentaux, surtout pneumo-laryngés et laryngo-résonantiels.

 

  HAUT  

 

VII  Principes généraux de rééducation vocale

            Résumé

            La rééducation vocale est certes plus concrète et plus immédiate dans sa mise en oeuvre et ses résultats que le perfectionnement articulatoire et la réhabilitation du langage. Ses difficultés sont néanmoins réelles, car elle vise à corriger de façon volontaire et systématisée les anomalies d’une fonction, la phonation, dont le déroulement normal est en grande partie automatisé.

            Pour être entreprise dans les meilleures conditions, cette rééducation doit faire l’objet d’une préparation comportant au cours des premières séances :

  • une information personnalisée du patient sur la phonation et l’appareil phonatoire.
  • des conseils d’hygiène vocale toujours valables.
  • l’opportunité ou non d’un repos, tout au moins d’un ménagement vocal transitoire.
  • les moyens d’approfondir les différentes modalités de l’autocontrôle vocal.
  • un conditionnement postural projectif intéressant surtout la statique vertébrale.
  • la relaxation systématiquement obtenue en ce qui concerne l’armature musculaire intrinsèque et extrinsèque de l’appareil phonatoire. Des manipulations du larynx ont parfois un intérêt adjuvant. Une décontraction générale est souvent indiquée ; elle peut être obtenue par des exercices pour lesquels la suggestion joue un grand rôle, mais également par la détente succédant à toute contraction musculaire ou éprouvée au cours de la mobilisation passive.

            L’orthophonie vocale s’oriente selon trois grands axes toujours nécessaires , mais dont l’importance relative peut varier selon le type même de dysphonie ou de dysodie en cause :

  • la technique du souffle phonatoire à renforcement abdominal donne la possibilité de rétablir la coordination pneumo-laryngée en cas d’altérations du fonctionnement glottique, qu’elles soient organiques, fonctionnelles ou mixtes. La majoration du potentiel expiratoire, apportée par une utilisation bien adaptée de la capacité contractile de la sangle musculaire pariétale abdominale, recherche une harmonisation du couplage antagoniste abdomino-diaphragmatique entraînant un meilleur rendement du vibrateur laryngé. Elle permet le renforcement du souffle pulmonaire devenu insuffisant en un souffle abdominal plus puissant. Elle assure à la voix le maintien d’un caractère projectif, ainsi qu’une tenue suffisante qu’exige sa fonction essentielle de communication. Cette maîtrise constitue le moyen principal d’éviter la complication majeure à laquelle expose toute dysphonie, même et surtout fonctionnelle : le forçage vocal qui risque d’entraîner toute une série de lésions secondaires des plis vocaux résultant de contraintes vibratoires excessives. Elle offre au chant les plus larges possibilités d’air à la fois sonorisé et musicalisé qu’il réclame.
  • le renforcement de l’adaptation glotto-résonantielle dans un double but : d’une part améliorer l’amplification, la modulation et l’articulation productrice de phonèmes, éléments   phonologiques servant à accéder aux unités linguistiques dont la compréhension par l’interlocuteur constitue la finalité de toute voix, d’autre part exercer sur le larynx un effet aérodynamique en retour facilitant le travail glottique.
  • les exercices purement vocaux, visant à normaliser l’activité glottique, ne peuvent être dissociés entièrement des précédents en raison de l’étroite synergie pneumo-laryngo-résonantielle. La voix n’est pas une production exclusive du larynx, dont la motricité suffirait à régler la sonorisation du souffle expiratoire, avant que les cavités sus-jacentes puissent le remanier et l’articuler. L’activité musculaire du larynx, qui  modifie seulement son potentiel vibratoire sous l’influence du passage ascendant de l’air expiratoire, ne peut être stimulée ou freinée que par un contrôle associé et permanent du souffle abdominal et de des résonateurs, de façon adaptée aux troubles que révèle le bilan vocal et qui concernent la pose de la voix, le déroulement des rhèses au point de vue attaque, tenue et terminaison, l’herméticité glottique et le réglage éventuel des  différents paramètres vocaux.

            Dans cette rééducation la voix chantée peut, de même que la lecture et la conversation, aider la voix parlée à redevenir opérationnelle pour la communication.

 

  HAUT  

 

VIII  Les dysphonies et leur rééducation

    • Dysphonies fonctionnelles avec forçage vocal et lésions secondaires

            Résumé

            L’appellation “fonctionnelles”, désignant des troubles liés à un simple dérèglement et de ce fait pouvant être réversibles, habituellement rassurante en pathologie, l’est beaucoup moins en matière de dysphonies qui, même de ce type, peuvent induire toute une série de lésions organiques secondaires.

            En effet quelles que soient les circonstances l’ayant favorisé, le forçage vocal entretenu par la nécessité ou le besoin de parler, modifie la coordination pneumo-laryngée, même chez l’enfant, en entraînant pour les plis vocaux des contraintes mécaniques d’origine vibratoire. Une prise de conscience de ce malmenage phonatoire et une rééducation orthophonique appropriée sont impérativement nécessaires.

            Sinon, des lésions secondaires des plis vocaux risquent de compliquer spécifiquement un tel surmenage, au premier rang desquelles le nodule des cordes vocales, mis aussi le pseudo-kyste séreux, l’oedème en fuseau, les polypes, le coup de fouet laryngien, l’ulcère aryténoïdien, ce dernier pouvant aussi résulter d’un reflux gastro-oesophagien. La participation du vestibule peut se traduire par un simple serrage ou par une voix particulière dite des bandes ventriculaires.

            Toutes ces laryngopathies secondaires ou associées au forçage vocal réclament un traitement local approprié, mais la rééducation visant à mettre fin à l’effort phonatoire causal reste une nécessité constante et précoce

 

    • Dysphonies organiques, acquises et congénitales

            Résumé

            Les affections lésionnelles du larynx sont dominées par trois variétés d’atteintes muqueuses :

  • les laryngites dont les formes chroniques menacent sérieusement la fonction vocale, qu’elles soient érythémateuses (rouges) ou kératosiques (blanches). Elles contre-indiquent formellement la poursuite de l’alcoolo-tabagisme.
  • la leucoplasie qui peut d’ailleurs compliquer ces laryngites et expose au risque de cancer in situ.
  • les cancers du larynx peuvent être circonscrits à un pli vocal, mais aussi s’étendre jusqu’à la commissure antérieure, atteindre les cavités sus- et sous-laryngées, justifiant une chirurgie à leur mesure : cordectomie, laryngectomie partielle, reconstructive ou totale. Le caractère mutilant des laryngectomies totales a conduit récemment à de nouveaux protocoles visant à épargner la fonction laryngée. Outre une précocité accrue du dépistage, le recours à une chimiothérapie inductrice conduit chez les patients répondeurs à la compléter par la radiothérapie à haute énergie, association pouvant suffire dans un tiers des cas environ. Lorsque l’exérèse s’avère nécessaire, elle est devenue plus souvent partielle ou reconstructrice. Lorsqu’elle est totale, la récupération d’une voix trachéo-oesophagienne implique la mise en place d’un implant phonatoire. En son absence, une rééducation appropriée, tout à fait spécifique, permet l’acquisition d’une voix oro-oesophagienne. Cette chirurgie de lourdeur croissante exige une rééducation appropriée, allant jusqu’à l’acquisition de la voix oro-oesophagienne en cas de laryngectomie totale. La fréquence des métastases ganglionnaires cervicales impose souvent des curages ganglionnaires complémentaires. Le recours à des irradiations peut aussi être nécessaire, rarement de façon exclusive.

            Bien que moins sévères, d’autres laryngopathies posent aussi de problèmes thérapeutiques parfois délicats :

  • le kyste muqueux réclamant l’ablation de la paroi de la glande obstruée.
  • la papillomatose laryngée, par son caractère extensif et récidivant.
  • l’arthrite crico-aryténoïdienne, parce qu’elle menace gravement la mobilité de la partie cartilagineuse de la corde vocale, son étiologie étant post-traumatique surtout après intubation, ou inflammatoire lors de rhumatismes ou de collagénoses.
  • les anomalies laryngées congénitales : kystes épidermoïdes et  sillons ou vergetures résultant de leur ouverture, ne sont parfois reconnues que chez l’adolescent ou l’adulte, mais peuvent se révéler plus précocement dans le cadre des dysphonies infantiles.
  • la mono-cordite vasomotrice  désigne surtout une constatation laryngoscopique.

 

    • Dysphonies d’origine traumatique, chirurgicale, par agents physiques, chimiques ou radiothérapiques

            Résumé

            Un certain nombre de dysphonies résultent d’une agression extérieure manifeste :

  • Inhalation de gaz toxiques, de vapeurs ou de fumées irritantes ; plus rarement projection de caustiques.
  • Traumatismes fermés après accidents de la circulation ou agressions ; plus rarement plaies pénétrantes du larynx.
  • Complications fréquentes de l’intubation laryngo-trachéale si souvent pratiquée en raison de son caractère irremplaçable en réanimation ou en prévention per-opératoire. Elles sont liées à la pression mécanique s’exerçant sur la glotte postérieure et la région sous-glottique. Précoces, il peut s’agir d’érosions ou d’ulcérations, d’hypotonie des cordes ou de subluxation crico-aryténoïdienne. Tardives et particulièrement graves, elles réalisent des granulomes, des synéchies postérieures des cordes vocales avec fibrose cicatricielle bloquant les aryténoïdes, ainsi que des sténoses sous-glottiques.
      La glotte postérieure, exposée du fait même de sa conformation aux agressions mécaniques, peut aussi souffrir d’infiltrations acides au cours de reflux gastro-oesophagien et de traumatisme vocal par effet damping surcompresseur.
  • Certaines opérations extra-laryngées peuvent aussi retentir sur la phonation : amygdalectomie, chirurgie nasale et surtout trachéotomie dont le risque sténosant doit être souligné.
  • Les irradiations, surtout par télécobaltothérapie, sont génératrices de radio-mucites, d’oedèmes, de fibroses tissulaires en particulier crico-aryténoïdiennes, ce qui souligne la nécessité d’une étroite concertation entre chirurgiens et radiothérapeutes.

 

  HAUT  

 

IX   La rééducation du larynx opéré

    • après phono-chirurgie à visée fonctionnelle
    • après chirurgie d’exérèse du larynx

            Résumé

            La rééducation des dysphonies postopératoires est rendue difficile en raison  des séquelles laissées par la chirurgie et éventuellement par les irradiations. La gamme de ces difficultés est d’ailleurs extrêmement large selon la lourdeur de l’intervention :

            Après cordectomie ou irradiation exclusive d’un pli vocal, en fonction des progrès de la cicatrisation, des exercices simples de souffle phonatoire et de vocalisation permettent en général d’obtenir une bonne récupération vocale.

            La chirurgie du cancer du larynx  a fait l’objet d’une révision récente visant à diminuer considérablement ses séquelles vocales. Les indications d’exérèse large de première intention ont diminué depuis l’utilisation successive d’une chimiothérapie inductrice et de radiothérapie à haute énergie, leur association d’emblée étant à l’étude. Quand la laryngectomie totale s’avère incontournable, l’orthophoniste se trouve confronté à un des plus difficiles problèmes rééducatifs posés par l’adulte : l’acquisition d’une voix oesophagienne.

            La prise en charge du laryngectomisé doit concerner tous ses handicaps, non seulement phonatoire, mais aussi ceux qui résultent d’une trachéostomie entraînant un court-circuit aérien respiratoire avec difficulté pour tousser, se moucher et sentir les odeurs.

            La voix chuchotée a l’avantage de maintenir les facultés articulatoires, mais n’est pas socialement acceptable.

            La voix oro-oesophagienne, basée sur l’utilisation de la bouche oesophagienne comme néo-glotte, comporte des paramètres acoustiques assez médiocres, mais assure une réelle communication verbale dans plus de la moitié des cas au prix d’une rééducation durant au moins six mois et comportant  :

  • l’acquisition d’un souffle buccal indépendant du souffle pulmonaire.
  • la sonorisation de la néo-glotte par divers procédés :
    • soit par le moyen d’une éructation, l’entrée d’air dans l’oesophage étant réalisé par déglutition selon une méthode ancienne, par compression aérienne bucco-linguale rétrograde plus efficace, permettant d’accéder à une voix nouvelle, ou par aspiratif respiratoire.
    • soit par compression articulatoire utilisant des consonnes  injectantes.
  • des productions syllabiques de variétés croissantes, permettant l’émission de mots puis de courtes phrases, au cours d’exercices conversationnels se développant avec l’entourage, à la faveur d’une relaxation et d’un entraînement articulatoire, au cours d’une rééducation réclamant autant de motivation pour le patient que de ténacité pour le rééducateur.

            L’implantation de prothèse phonatoire pratiquée soit dès l’ablation du larynx soit ultérieurement permet, après une rééducation de quelques semaines seulement, l’acquisition d’une voix trachéo-oesophagienne pouvant assurer une communication subnormale, au prix d’une astreinte d’entretien quotidienne et d’un remplacement périodique de la prothèse.

            Les vibreurs électro-acoustiques, en apportant un son qui peut être modulé en une voix de caractère artificiel, ne permettent qu’une communication assez réduite avec l’entourage, en l’absence de néo-glotte utilisable.

            Les greffes du larynx posent le double problème de leurs énormes difficultés techniques et du risque de rechute néoplasique, en particulier pharyngée et respiratoire

 

  HAUT  

 

 X  Les dysphonies neurologiques

    • dysphonies paralytiques

            Résumé

            La voie motrice phonatoire va de la partie inférieure de la circonvolution frontale ascendante du cerveau, par le pédoncule et la protubérance, au noyau ambigu du bulbe pour le neurone central. Elle s’étend de ce noyau au larynx pour le neurone périphérique par le tronc du pneumogastrique dont se détache le nerf laryngé supérieur réservé au muscle crico-thyroïdien et le nerf laryngé inférieur ou récurrent pour tous les autres muscles du larynx. Ainsi s’explique la gravité des atteintes paralytiques de ce dernier, d’ailleurs plus fréquentes en raison d’un trajet anatomique singulier et asymétrique le rendant particulièrement vulnérable, encore plus à gauche qu’à droite.

            Le premier problème devant une paralysie laryngée est celui de son unilatéralité,  éventualité de loin la plus fréquente et la seule réellement justiciable d’une rééducation orthophonique efficace ou de sa bilatéralité beaucoup plus grave sur le plan phonatoire et surtout vital, en particulier respiratoire, au point de justifier parfois des thérapeutiques palliatives.

            Le deuxième problème concerne les modalités du  retentissement sur la glotte de la paralysie de la corde qui entraîne son immobilité de même que celle du cartilage aryténoïde correspondant. La position de cette corde est plus souvent médiane ou para-médiane menaçant la respiration surtout dans les formes bilatérales, qu’en abduction, altérant plus sérieusement la phonation et exposant aux fausses routes alimentaires dans les rares formes bilatérales.

            Le troisième problème est d’ordre étiologique. L’atteinte périphérique est de loin la plus fréquente, touchant surtout le nerf récurrent rendu particulièrement vulnérable par son trajet curviligne (descendant plus bas à gauche) et l’exposant aux compressions thoraciques ou cervicales, le plus souvent par cancer  thyroïdien, oesophagien, broncho-pulmonaire ou par adénopathies métastatiques cervico-médiastinales. Elle est plus rarement traumatique, surtout postopératoire, ou névritique de meilleur pronostic.

            La rééducation orthophonique s’applique surtout aux formes unilatérales en position médiane ou para-médiane et associe, à des moyens passifs posturaux cervicaux et manipulatifs laryngés, des exercices vocaux visant un resserrement de la glotte cartilagineuse et un étirement élastique de la glotte membraneuse avec renforcement de l’équilibration pneumo-laryngée et de la synergie laryngo-résonantielle. Dans les formes unilatérales en position d’abduction, la médialisation du pli paralysé par injection interstitielle, pose d’implant ou plastie du cartilage thyroïde.

            Une atteinte plus haute, allant jusqu’à l’étage bulbaire, peut toucher du même côté  d’autres nerfs crâniens intervenant dans la phonation. Les atteintes du neurone central sont plus rares.

            Dans les paralysies  laryngées bilatérales, le trouble phonatoire se situe souvent au second plan par rapport au risque vital d’ordre respiratoire dans les formes en adduction justifiant des interventions de préservation. On peut en rapprocher les paralysies labio-glosso-vélo-laryngées dont la forme la plus redoutable est représentée par la sclérose latérale amyotrophique. Les exceptionnelles formes en abduction exposent à des troubles de la déglutition dont la gravité peut conduire à une exclusion laryngée.

    • dysphonies neurologiques non paralytiques

            Résumé

            La diversité des dysphonies neurologiques non paralytiques illustre   la    complexité de la commande neuro-musculaire de la phonation qui s’exerce sur un double niveau, du fait de l’adjonction à l’activité vibratoire des plis laryngés d’une dynamique modulatoire et articulatoire multi-positionnelle s’effectuant au sein de résonateurs dont les parois musculaires sont elles-mêmes le siège d’incessantes variations.

            Alors que les paralysies véritables altèrent surtout les paramètres essentiels de la voix et la précision articulatoire, les troubles de coordination, résultant des différents syndromes extra-pyramidaux et cérébelleux, modifient aussi considérablement le débit et la prosodie de la parole. Les déficits dus aux affections spécifiquement musculaires entraînent une voix affaiblie et imparfaitement  articulée.

            La dysphonie spasmodique, aussi singulière que rare, est responsable de blocages vocaux.  S’intégrant dans le groupe de dystonies focales, elle est justiciable d’une rééducation dominée par la relaxation et exceptionnellement d’utilisation locale de neurotoxine botulinique.

 

  HAUT  

 

XI  Les dysphonies au cours des névroses et des psychoses

            Résumé

            La voix permettant l’expression de la personnalité et de l’état psycho-affectif, se trouve directement perturbée dans les névroses et dans les psychoses.

            Une aphonie complète aussi spectaculaire qu’influençable, mais aussi des dysphonies également insolites, peuvent s’observer au cours de l’hystérie et, surtout pour ces dernières, au cours de névropathies plus multiformes. Pour de telles manifestations essentiellement vocales, une prise en charge phoniatrique de soutien apparaît souvent initialement la plus souhaitable, avant une orientation psychiatrique parfois secondairement nécessaire.

            Au cours des psychoses, les altérations de la voix s’intriquent étroitement aux troubles du langage plus complexes et plus caractéristiques de la perturbation des différentes fonctions cérébrales. Dans la schizophrénie le geste phonatoire prend souvent l’allure d’un monologue laconique par sa monotonie et la perte de tout pouvoir projectif témoignant de l’isolement dans un monde intérieur. Dans les dépressions ainsi que dans les états maniaques et dans la psychose maniaco-dépressive, le tonus phonatoire renseigne d’emblée sur les variations de l’humeur et du tonus psychique général. Dans les démences par maladie d’Alzheimer véritable ou de type Alzheimer ainsi que dans les démences séniles plus tardives, la voix est incomparablement moins altérée que le langage, sauf quand existe un syndrome pseudo-bulbaire dont la dysarthrie, accompagnée de dysphonie, est une composante habituelle. 

 

  HAUT  

 

XII  Les dysphonies d’origine hormonale

            Résumé

            L’éventualité de dysphonies d’origine hormonale doit être révisée à la baisse.

            La virilisation de la voix féminine, induite par administration d’androgènes ou d’anabolisants en dérivant, a conduit à l’arrêt de leur utilisation thérapeutique chez la femme.

            La mue masculine faussée, survenant à un moment crucial de la puberté sur le plan hormonal, n’est pas d’origine endocrinienne, mais témoigne de troubles psycho-fonctionnels d’adaptation à un changement  physiologique de registre.

            La voix des castrats suscite toujours l’intérêt, mais seulement en ce qui concerne l’histoire du chant.

            Il reste néanmoins nécessaire de connaître le retentissement vocal des endocrinopathies malgré sa relative rareté, car il est parfois révélateur d’hyper- et surtout d’hypothyroïdies, d’hyper- et surtout d’hypocorticismes surrénaliens, et s’observe aussi dans l’acromégalie.

 

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XIII  Les dysphonies infantiles et indications orthophoniques

    • dysphonies infantiles organiques
    • dysphonies infantiles fonctionnelles

            Résumé

            Les multiples aspects des dysphonies infantiles, qui peuvent se manifester dès les premiers mois de la vie , résultent de leur grande diversité étiologique.

            Les causes organiques diffèrent de celles de l’adulte par l’importance des malformations laryngées d’origine congénitale, le caractère aigu des laryngites, l’importance des troubles vocaux par atteinte des résonateurs et l’absence de pathologie tumorale maligne. Parmi les atteintes traumatiques figurent les complications d’intubation trachéo-laryngée et la micro-chirurgie laryngée n’est pas exempte de séquelles. Des paralysies laryngées sont également possibles et leur tolérance est souvent mauvaise, même pour les formes unilatérales.

            L’enfant n’échappe pas aux dysphonies fonctionnelles  exposant à un forçage vocal pouvant provoquer, comme chez l’adulte,  des lésions secondaires par contrainte vibratoire des plis vocaux dont le nodule est l’exemple le plus fréquent. La raucité vocale infantile semble correspondre à un aspect un peu particulier de dysphonie fonctionnelle hypertonique.

            L’orthophoniste doit donc intégrer la connaissance de toutes les particularités de ces affections et des traitements qu’elles nécessitent. Au contact direct du jeune patient et après bilan vocal, il est confronté au problème précis du rétablissement d’un meilleur comportement phonatoire en fonction de ses particularités individuelles, de son entourage familial, de son parcours scolaire et de ses perspectives d’avenir. Le but essentiel : la restauration d’une voix satisfaisante à l’âge adulte est en général atteint.  

 

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XIV  Les dysphonies et les dysodies des chanteurs et possibilités rééducatives

            Résumé

            La survenue chez les chanteurs de dysphonies perturbe leurs possibilités d’expression vocale, qu’il s’agisse de dysphonies organiques dues à des lésions acquises et plus rarement congénitales, ou de dysphonies fonctionnelles. Les altérations de la voix parlée peuvent en effet retentir sur la voix chantée et le forçage expose tout particulièrement chez eux à des lésions de contrainte vibratoire, en particulier sous forme de nodules. Le coup de fouet laryngé par hématome d’un pli vocal est assez particulier au chanteur, exposé également à l’accident aigu pouvant inhiber brusquement sa motricité laryngée de façon passagère.

            Les dysodies désignent des troubles électifs de la voix chantée de nature tout au moins initialement fonctionnelle, résultant d’une pratique plus ou moins défectueuse sur le plan technique et même parfois sur le plan physiologique. Les formes par malmenage laryngé sont plus souvent hyperkinétiques concernant l’attaque ou la tenue vocale qu’hypokinétiques. La nécessité de pousser l’intensité de la voix conduit aussi à des troubles de synergie pneumo-laryngée. L’importance considérable de la résonance au cours du chant explique la fréquence dominante des défauts de synergie  laryngo-résonantielle.

            Selon les cas, la rééducation privilégie ou associe l’amélioration de l’attitude corporelle, la décontraction musculaire, le ménagement glottique, l’optimisation des  coordinations pneumo-laryngée et plus difficilement laryngo-résonantielle. Ce genre de prise en charge est assez spécial car il nécessite de la part du rééducateur une connaissance personnelle du chant, une aptitude à coopérer avec des professionnels ayant une conception très personnelle de leur façon de chanter ou avec des professeurs de chant s’il s’agit de débutants.

            Les hypomusies désignant les difficultés de chanter juste peuvent présenter un versant perceptif de type agnosique ou expressif moteur de type apraxique. Bien que certains exercices puissent les atténuer, elles ne sont pas compatibles avec le développement de l’exercice du chant.

            Le chant et la musique trouvent par ailleurs leur place dans la rééducation orthophonique pour stimuler une activité phonatoire déficiente ou détériorée.

 

  HAUT  

 

Dans le cadre de la communication orale, dont le développement précède l’apprentissage d’un transcodage secondaire en écrit, la voix, la parole et le langage comportent d’étroites relations justifiant une étude simultanée.