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La parole

 
 

SOMMAIRE :


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I  La Spécificité de la parole

            Résumé

            La parole utilise la voix pour exprimer le langage.

            De la voix, qui forme sa trame acoustique grâce à la sonorité des voyelles, elle se distingue en ajoutant l’articulation modelante du bruit des différentes consonnes occlusives et constrictives. Dès le niveau de la troisième articulation langagière associant les traits caractéristiques des phonèmes, la voix laisse place à la parole.

            Du langage, qu’elle véhicule indépendamment de son contenu sémantique et morpho-syntaxique,   elle assure la réalisation audible et intelligible de son but essentiel  : la communication. C’est au terme de la deuxième articulation langagière, aboutissant aux morphèmes  et aux mots, que la parole atteint sa fonction de transmission sonore du langage oral.

            La parole s’élabore :

  • par passage d’une phonétique articulatoire pour chaque phonème.
  • à une phonétique combinatoire réglant les enchaînements successifs des couplages coarticulatoires, des assemblages syllabiques et de l’ordonnance des mots.
  • selon un débit approprié à l’écoute.
  • avec l’aide d’une mélodie intonative et accentuelle personnalisée.
  • qui font la qualité de ce vecteur sonore entre humains.

 

  HAUT  

 

II  La structuration articulatoire et combinatoire de la parole

    • éventail articulatoire des consonnes
    • de la syllabe aux morphèmes, aux mots et aux groupes phonétiques

Résumé

            La place de la parole dans le langage, toujours fondamentale dans la communication inter-individuelle, a connu un nouvel essor au cours du vingtième siècle. Alors que l’écrit avait supplanté l’oral, surtout après la découverte de l’imprimerie, le développement de la transmission et de l’enregistrement de la voix a assuré à la langue parlée une place sans cesse croissante jusqu’à l’avènement de l’informatique, la médiation par l’ordinateur étant essentiellement visuelle et graphique.

La phonétique, étude des sons de la parole, a bénéficié de méthodes d’analyse de plus en plus poussée, non seulement sur le plan acoustique, mais aussi articulatoire, permettant une meilleure compréhension de la production physiologique des deux catégories de phonèmes et de leurs couplages.

            La phonologie, branche de la linguistique, étudie les sons de la langue dans deux perspectives :

-  la phonématique fournit une classification méthodique de l’ensemble des phonèmes d’après leurs traits constitutifs et précise leur organisation segmentale dans la chaîne parlée, leurs couplages en syllabes conduisant aux mots et aux phrases. Dans cette construction élocutoire, les phonèmes s’influencent entre eux de multiples façons, le positionnement des syllabes pouvant subir d’autres interactions.

-  la prosodie concerne, sur un plan différent, d’ordre suprasegmental, les variations intonatives et accentuelles dont l’aspect mélodique augmente encore la qualité de la communication orale.

            La syllabe  représente ainsi le segment élémentaire formé par le couplage de phonèmes dans le cadre de la seconde articulation, ne comportant encore que le seul versant signifiant, mais permettant l’accès au langage. Aussi doit-on souligner son rôle charnière :

  • coarticulant de façon intriquée voyelles et consonnes.
  • s’individualisant par la sonorité de son noyau vocalique dès le prélangage.
  • permettant la construction de morphèmes (ou monèmes), véritables signes linguistiques  dotés du double pouvoir de signifiants et de signifiés
  • éléments sublexicaux transcendant les mots dans le cadre du groupe phonétique.
  • assurant ainsi à la chaîne parlée une segmentation facilitant encodage et décodage, au-  dessus de laquelle se développe la prosodie suprasegmentale

            La voix devient parole grâce aux syllabes et la parole prend son sens grâce aux morphèmes.

 

  HAUT  

 

III  L’examen orthophonique en cas de troubles de la parole

            Résumé

            En matière de troubles de la parole, l’examen orthophonique se situe entre bilan vocal et bilan langagier, la voix étant la trame acoustique de la parole et la parole étant l’actualisation de la langue.

            L’interrogatoire et surtout l’écoute de toutes les formes de parole que peut produire le sujet examiné : spontanée, provoquée, répétée et lue, faisant l’objet d’enregistrements magnétophoniques, sont les temps essentiels précédant un examen qui doit porter sur tous les composants du canal phonatoire sus-laryngé intervenant dans la résonance et l’articulation : lèvres, langue, maxillaires et dents, voûte, voile, pharynx et fosses nasales.

            Le contrôle de l’activité laryngée et respiratoire reste également nécessaire.

            Parmi les explorations complémentaires, outre celles qui concernent le larynx, s’ajoutent l’analyse acoustico-graphique dynamique de la coarticulation réalisée par sonagraphie et de façon plus moderne avec l’aide de l’ordinateur permettant des investigations poly-paramétriques.

            Un classement plus rationnel des troubles de la parole peut ainsi être envisagé :

  • soit d’ordre instrumental distinguant  les atteintes  directes de l’appareil phonatoire sus-laryngé, les altérations de sa commande nerveuse et les troubles de l’expression orale résultant d’une surdité.
  • soit d’ordre neurolinguistique pouvant aller d’agnosies et d’apraxies de la phonation aux dyslalies courantes et bénignes, mais aussi aux retards de parole soulevant le problème de leur délimitation vis-à-vis des troubles développementaux du langage.

 

  HAUT  

 

IV  Les dyslalies organiques

    • différentes affections
    • rééducation des dyslalies organiques

            Résumé

            Les dyslalies organiques regroupent les troubles de la parole résultant d’anomalies constitutionnelles ou acquises des différents composants de l’appareil phonatoire sus-laryngé, résonateurs fixes et articulateurs mobiles :

  •    les affections des lèvres sont dominées par les fentes labiales congénitales uni- ou bilatérales  justiciables d’une correction chirurgicale minutieuse vers le sixième mois suivie de rééducation. Les paralysies labio-jugales témoignent le plus souvent de l’atteinte périphérique du nerf facial et perturbent surtout l’émission des phonèmes les plus antérieurs.
  •    les affections de la langue,  articulateur dominant du fait de son extrême mobilité, correspondent surtout à des anomalies congénitales : macroglossie lymphangiomateuse, syndrome de Pierre Robin, parfois à des hyperplasies comme celles que réalise la trisomie 21 ou celles qui sont dues à une infiltration myxoedémateuse. Les paralysies linguales unilatérales, par atteinte périphérique du nerf grand hypoglosse, entraînent une maladresse articulatoire. L’atteinte bilatérale d’origine bulbaire et/ou pseudo-bulbaire, en particulier au cours de la sclérose latérale amyotrophique, entre dans le cadre des dysarthries.
  •    les affections dento-maxillaires résultent moins souvent d’anomalies dentaires que de malformations de l’articulé dentaire par béances à type d’infra-occlusion après tic de succion du pouce ou persistance d’une déglutition primaire, mais parfois de supra-occlusion ou de béance postérieure. Il peut aussi s’agir de décalage entre les arcades dentaires réalisant des pro- ou des rétro-alvéolies des incisives supérieures ou inférieures, ou des anomalies de l’articulé dentaire avec prognathie ou rétrognathie. La rééducation des troubles de la voix et de la parole doit être conduite en étroite liaison avec l’orthodontiste.
  •    les affections de la voûte du palais sont plus préoccupantes quand elles comportent une division palatine ou vélo-palatine mettant la bouche en communication avec les fosses nasales et justifiant une réparation chirurgicale particulièrement complexe autour de l’âge de trois mois. L’insuffisance vélo-pharyngée isolée revêt des formes beaucoup moins sévères et fréquemment méconnues pouvant entraîner un retentissement sérieux sur la phonation. Si le diagnostic est facile en cas de signes de rhinolalie ouverte, les fuites nasales plus modérées peuvent être confirmées et évaluées grâce à l’aérophonoscopie. Une rééducation appropriée, particulièrement précoce et longue en cas de division palatine, persévérante dans toutes les formes d’insuffisance vélo-pharyngée, associe une tonification des muscles vélaires, un renforcement du souffle expiratoire surtout buccal, ainsi que des exercices phonétiques concernant les consonnes les plus altérées. Des résultats de cette rééducation dépend une éventuelle décision de pharyngoplastie s’ils sont insuffisants, après laquelle elle devra être poursuivie.
  •    les affections du pharynx concernent les obstructions du cavum surtout d’origine adénoïdienne pour le rhinopharynx, alors que les anomalies volumétriques de l’hypopharynx peuvent créer des  difficultés pour la qualité de la voix chantée.
  •    les affections des fosses nasales quand elles sont occlusives de façon bilatérale entraînent une rhinolalie fermée perturbant électivement la production des phonèmes nasalisés et justiciable de désobstruction.

 

  HAUT  

 

V  Les dyslalies fonctionnelles

    • dyslalies des voyelles et des consonnes
    • rééducation des dyslalies fonctionnelles
                 
                  Résumé

            Les dyslalies résultent de défauts d’habileté articulatoire par insuffisance praxique ou gnosique entraînant chez certains enfants des altérations constantes et électives de la production de quelques phonèmes, surtout des consonnes dont l’émission est la plus délicate.

            Parmi les voyelles, seules les nasales peuvent soulever quelques problèmes par abaissement insuffisant du voile, justiciables d’exercices de nasalisation.

            Les consonnes sont beaucoup plus vulnérables, à cause d’un mécanisme de production plus cinétique et plus complexe, particulièrement les constrictives dont le réglage sans appui est plus fin que celui franchement explosif des occlusives. La nécessaire coordination avec les cordes vocales, seules émettrices de sons, peut être troublée dans le sens d’assourdissement ou de sonorisation de ces consonnes dont la structure acoustique est faite de bruits.

            Pour les consonnes constrictives, les distorsions de phonèmes touchent surtout /s/ et  /z/, / ∫ / et  /L/. Le fin mécanisme de sifflet de  /s/ explique qu’elle soit responsable de la majorité des distorsions appelées sigmatismes, de types variés : inter-dental, addental, latéral, nasal, guttural, occlusif ou glottal.

            Pour ces constrictives, ainsi que pour les occlusives, les ectopies de point d’articulation et les défauts de synergie laryngée peuvent entraîner différentes substitutions de phonèmes par anté- ou rétro-position.

            La rééducation de ces dyslalies associe :

  • une nécessaire prise de conscience par l’enfant de l’erreur articulatoire, à un stade où sa compétence phonologique n’est pas encore établie, grâce aux repères auditifs, visuels et tactiles, avec  l’aide de moyens accessoires (guides-langue, miroir, glace).
  • une kinésithérapie préparatoire labiale, jugale, linguale et vélaire.
  • une correction dirigée contre les aberrations topographiques linguales que comportent les  sigmatismes sur le plan articulatoire.
  • des exercices de transmutations phonémiques plus complexes appliqués aux différentes  substitutions de consonnes.

            Les objectifs de cette rééducation, limitée à un niveau exclusivement articulatoire et polarisée sur des phonèmes précis, permettent d’espérer des résultats satisfaisants, plus facilement que dans les retards de parole, à condition d’obtenir une motivation suffisante de la part de l’enfant.

 

  HAUT  

 

VI  Les dysarthries et leur rééducation

            Résumé

            Du fait de leur caractère neurogène, les dysarthries offrent la grande particularité de comporter des troubles de la parole au cours desquels l’allure des  perturbations articulatoires reflète  assez fidèlement les particularités des affections motrices en cause.

            Différentes de l’anarthrie par trouble de la programmation langagière de la parole parfois associée à une aphasie de Broca, les dysarthries, qui désignent des déficits de la commande et de la coordination des muscles phono-articulatoires, revêtent une allure variant selon les structures cérébrales atteintes.  Il peut s’agir :

            -  de dysarthries paralytiques réalisant des paralysies labio-glosso-vélo-pharyngo-laryngées qui peuvent être :

  • d’origine bulbo-protubérantielle, par atteinte nucléaire des neurones moteurs périphériques des cinq nerfs crâniens (VII, IX, X, XI, XII) intervenant dans l’innervation de l’appareil  phonatoire.
  • d’origine pseudo-bulbaire, par atteinte sus-jacente des voies cortico-nucléaires des neurones  moteurs centraux, surtout observée en cas d’états lacunaires cérébraux d’origine athéro- scléreuse.

            Une affection regroupe d’ailleurs cette double atteinte : la sclérose latérale amyotrophique dont  la sévérité évolutive réclame une prise en charge orthophonique spécifique pendant les quelques années que dure habituellement  son évolution.

            -  de dysarthries cérébelleuses qui ajoutent à l’instabilité incessante de tous les paramètres phonatoires réalisant la classique voix scandée, une fluence dysmétrique avec débit ralenti et articulation hachée et dysprosodique, souvent difficilement intelligible. En pratique, cette éventualité est surtout observée dans le cadre de l’atteinte des voies cérébelleuses que comporte la sclérose en plaques en association avec d’autres manifestations neurologiques. Le traitement médical, qui permet de contrôler les poussées évolutives de cette affection, peut être utilement complété par une rééducation à la fois articulatoire et respiratoire.

            -  de dysarthries extra-pyramidales, dont la plus typique est celle du parkinsonien, contracté, ralenti et trémulant. La dysarthrie reproduit pour la parole les différentes perturbations de la motricité générale : blocage élocutoire pour l’akinésie, tachyphémie par libération de l’étreinte hypertonique, palilalie pour le piétinement statique avec tremblement et perte de la mélodie du langage pour l’aspect figé d’ensemble. Seul le traitement médicamenteux de fond par la L-Dopa et chez les sujets plus jeunes par les agonistes dopaminergiques, d’efficacité remarquable, peut améliorer dysphonie et dysarthrie.

            Au traitement médical, d’efficacité variable selon l’affection en cause, l’orthophonie, dont les possibilités sont limitées par la nature organique  neuro-musculaire des troubles articulatoires, s’efforce d’associer dans tous les cas :

  • un réentraînement hyperarticulatoire des muscles résonateurs en cas d’atteinte déficitaire.
  • une resynchronisation musculaire en vue d’une meilleure coordination laryngo-résonantielle.
  • un renforcement du souffle abdominal pour un contrôle amélioré de la synergie pneumo- laryngée.
  • des précautions préventives et des mesures spécifiques pour les troubles souvent associés de  la déglutition.

 

  HAUT  

 

VII  Prosodies et dysprosodies

    • éléments de la prosodies
    • rééducation des dysprosodies

            Résumé

            La production des unités sonores du langage conduit des phonèmes et des syllabes au versant signifiant des mots et l’organisation de ces derniers en une chaîne parlée permet de transmettre un message intelligible grâce à leur versant signifié.

            Des variations de fréquence, d’intensité et de durée vocales donnent la possibilité de surimpression sonore modulatrice qui améliore la qualité de la communication, car elle contribue à la nuancer. Ces caractères, qui s’ajoutent  à la structuration segmentale de l’énonciation, se situent sur un plan sus-jacent dit supra-segmental ; ils apportent au langage oral une composante mélodique ou prosodie aidant à en préciser la signification. 

            Celle-ci comporte :

  • le ton, des variations tonales précises d’une même unité verbale pouvant changer sa signification.
  • l’intonation, variations évolutives de la fréquence du fondamental au cours du déroulement de la parole venant traduire intuitivement les intentions sémantiques ou les états affectifs du locuteur. Cette mélodie de la voix parlée apparaît plus souple que celle musicalement commandée de la voix chantée.
  • l’accentuation qui augmente l’intensité de certaines syllabes dont la position varie selon les langues et qui peut également servir à marquer l’insistance.
  • le rythme, qui assure à l’élocution sa cadence, repose sur l’enchaînement syllabique dans la langue française.
  • le débit, qui doit rester dans les limites de la normale pour ne pas compromettre la prosodie.

            La prosodie varie selon les différents types de voix parlée et est altérée en cas de voix pathologiques : oro-oesophagienne, trachéo-oesophagienne, prothétique ou électro-acoustique.

            Les dysprosodies ou altérations assez systématisées de la prosodie se manifestent de façon différente en cas de surdité infantile profonde et précoce, au cours des dysarthries paralytiques, cérébelleuses ou parkinsoniennes, de lésions hémisphériques droites ou au cours d’aphasies, ainsi que lors du simple bégaiement.

            Une rééducation appropriée, basée sur des exercices gestuo- et chrono-verbaux, de modulation de voyelles, d’accentuation et de rythme, ainsi qu’en voix chantée, peut contribuer à redonner à la voix un peu de cette mélodie perdue.

 

  HAUT  

 

VIII   Le bégaiement

    • Fréquence
    • symptomatologie et formes
    • facteurs étiologiques et pathogénie
    • bilan
    • prévention et thérapie

            Résumé

            Singulier trouble de fluence de la parole d’allure spasmodique et tonique que le bégaiement, portant sur l’enchaînement des syllabes, à type  de répétitions involontaires, de blocages transitoires et de prolongations de sons, avec des signes d’accompagnement variés surtout moteurs. Se révélant chez l’enfant, mais pouvant rechuter chez l’adolescent ou l’adulte, la particularité fondamentale de ce trouble élocutoire est bien sa survenue élective lors de la communication orale avec un ou plusieurs interlocuteurs.

            Mystérieuse et probablement multifactorielle, sa pathogénie a fait invoquer des prédispositions héréditaires, des anomalies de la dominance latérale ou du rétro-contrôle auditif, un trouble développemental du langage altérant la disponibilité lexicale immédiate, un environnement langagier familial défavorable, une particularité contractile des muscles phonatoires et surtout des perturbations psychologiques jouant un rôle manifestement aggravant lors des échanges verbaux interpersonnels.

            Difficile reste la rééducation malgré l’utilité des moyens de facilitation articulatoire apportés par l’orthophonie, la relaxation et la psychothérapie, s’ajoutant à l’aide parentale. La prise en charge de tout bègue, surtout grand enfant ou plus âgé, doit maintenant tenir compte d’une meilleure approche psychologique, facilitant une implication personnelle accrue qui conduit  à lui faire admettre son handicap élocutoire pour mieux coopérer à sa réduction.

            Moderne apparaît la prise en charge interactive de tout bègue dès que l’âge permet sa motivation consciente, afin qu’il puisse non seulement accepter, mais identifier, reproduire, modifier et réduire ses différentes difficultés phonatoires, surmonter seul ou en groupe son problème relationnel majeur, afin d’en minimiser le retentissement socio-professionnel dans le cadre d’une communication visant plus de  spontanéité.

 

  HAUT  

 

IX  Les troubles du débit de la parole en dehors du bégaiement

    • les tachylalies
    • les bradylalies
    • bredouillement, bafouillage, balbutiement

            Résumé

            Les troubles du débit de la parole en dehors du bégaiement n’ont qu’une importance secondaire en pratique rééducative.

            Simple anomalie quantitative du débit, la tachylalie peut correspondre à une particularité de certaines langues ou être individuelle. Il existe toutefois des tachyphémies pathologiques dont la plus caractéristique s’observe au cours de la maladie de Parkinson. Par contre les bradylalies sont plus souvent significatives, soit d’une surdité, soit d’un ralentissement intellectuel.

            Le bredouillement, plus rare, comporte un trouble de l’assemblage syllabique et du découpage de la phrase en rhèses, sans  retentissement psychologique ; il peut être amélioré par rééducation.

            Le bafouillage, avec répétition de mots, et le balbutiement, avec insuffisance transitoire d’intensité vocale, apparaissent souvent occasionnels.

            Ces troubles du débit n’ont en commun avec le  bégaiement que leur allure fonctionnelle. Ils en diffèrent radicalement par l’absence de répétitions syllabiques, de blocages et de prolongations caractéristiques se produisant électivement  face à un interlocuteur, ainsi que par leur survenue moins systématisée, l’importance souvent plus marquée de l’accélération élocutoire, leur retentissement beaucoup moins net sur la chaîne parlée dans son ensemble et finalement leur incidence assez réduite en ce qui concerne la fonction communicative.

 

  HAUT  

 

X  Mutismes, mutité et démutisation

            Résumé

Quand la parole est absente ...

            Dans les mutismes, l’impossibilité ou le refus de parler résulte de causes psychologiques.

            Chez l’enfant ces mutismes  peuvent être :

  • émotionnels, déclenchés par un choc et régressant plus ou moins rapidement.
  • névrotiques, souvent consécutifs à un problème familial à type  de séparation ou de conflit. Ils peuvent revêtir une forme hystérique. Psychothérapie de soutien et relaxation sont indiquées dans ces différentes éventualités.
  • psychotiques, les plus redoutés en raison de leur gravité :
    • l’autisme se révèle souvent dès les premières années par l’indifférence à l’entourage, même vis-à-vis de la mère, le manque de parole étant l’aspect verbal de l’absence de toute communication.
    • la schizophrénie survenant dans l’adolescence comporte une réduction des échanges verbaux s’inscrivant dans un contexte de retrait social et s’associant souvent aux manifestations délirantes  d’une atteinte psychique de plus en plus dissociative.

            Chez l’adulte :

            Le mutisme s’observe au cours d’épisodes mélancoliques liés à une psychose bipolaire, d’états confusionnels  ou de formes évoluées de démence. Le pithiatisme peut être l’occasion d’une spectaculaire démutisation.

            Toutes différentes sont les mutités qui résultent d’atteintes lésionnelles, soit des centres nerveux du langage, soit des organes intervenant dans sa réception ou sa production :

  • les neuro-mutités correspondent  à des incapacités de commande élocutoire pouvant s’observer au cours de “mutismes akinétiques” par lésion cérébrale frontale, au début d’aphasies surtout motrices et  parfois comme manifestation épileptique post-critique,
  • la surdi-mutité était ainsi désignée avant la prise en charge précoce des enfants sourds profonds.
  • l’audi-mutité constitue une appellation maintenant abandonnée correspondant à des formes sévères de  dysphasies.

 

  HAUT  

 

XI  Les retards de parole

    • développement normal de la parole
    • retard de parole et retard de langage
    • séméiologie
    • bilan pour retards de parole
    • rééducation des retards de parole
    • pronostic des retards de parole

            Résumé
            Les retards de parole, dont la forme primitive a une allure développementale par lenteur de la maturation élective de la programmation phonologique, constituent un motif fréquent de rééducation orthophonique. Les altérations qu’ils comportent se situent aux  niveaux phonologique et lexical de l’élaboration de la parole :

  • -  articulatoire, moins pour la production des voyelles dû à une configuration statique et possède une trame acoustique sonore et stable, que pour la réalisation des consonnes dont l’exécution cinétique est minutieusement réglée, ce qui la rend beaucoup plus vulnérable, davantage pour les constrictives que pour les occlusives.
  • -  combinatoire concernant :
    • la coarticulation des phonèmes, leur couplage formant les syllabes
    • l’assemblage des syllabes en mots.
    • l’ordonnance des mots en syntagmes.

            Les perturbations de ces multiples enchaînements sont nombreuses : altérations de consonnes à type de distorsions, substitutions et omissions, disparitions ou permutations de syllabes, déformations des mots, ce qui peut réduire l’intelligibilité de la chaîne parlée.

            Ces retards développementaux d’allure primitive sont toutefois beaucoup moins sévères que ceux qui résultent de surdités, d’infirmités motrices cérébrales, d’oligophrénies ou de l’autisme. Leur symptomatologie et leur pronostic sont moins sévères que pour les retards de langage, qui touchent la totalité des niveaux langagiers phonologique, lexical, syntaxique, sémantique et pragmatique, sur le versant de l’expression, mais aussi de la réception.

            Le terme de retard ne signifie pas simple décalage chronologique et un bilan basé sur des tests peut seul établir son importance d’après les altérations des différents niveaux d’élaboration et leurs conséquences sur l’intelligibilité des productions orales, par comparaison avec la moyenne des enfants de même âge.

            La prise en charge de ces enfants doit se faire avec la collaboration de l’entourage fournisseur des modèles langagiers sonores, ce qui souligne l’importance de l’aide parentale.

            La rééducation comporte des exercices de perfectionnement articulatoire puis combinatoire au cours desquels les altérations touchant les consonnes font l’objet de corrections spécifiques grâce à des exercices phonétiques permettant de rétablir l’exécution correcte de certains phonèmes, par un transfert articulatoire dirigé, à partir de ceux pour lesquels elle est déjà satisfaisante.

            L’utilisation d’un petit matériel adjuvant : guides-langue, miroir, glace pour buée nasale, métronome ne doit pas être négligée. Les exercices améliorant le souffle expiratoire, en particulier buccal, ont aussi une grande importance. Il faut apprendre l’enfant à contrôler son débit vocal et à exprimer la prosodie de la parole.

            Le pronostic généralement satisfaisant n’exclut pas une surveillance espacée ultérieure, en raison de la possibilité, restant à valider, de troubles éventuels d’apprentissage du langage écrit.

 

  HAUT  

 

XII  Troubles de la déglutition en orthophonie

    • troubles liés à la persistance d’une déglutition atypique
    • troubles de la déglutition au cours des infirmités motrice d’origine cérébrale
    • troubles acquis de la déglutition chez l’adulte
    • rééducation

            Résumé

            Les troubles de la déglutition se présentent de façon différente pour l’orthophoniste chez l’enfant et chez l’adulte.

            La persistance d’une déglutition de type primaire peut s’observer chez l’enfant et même plus tardivement. Cette déglutition comporte la succion labiale du lait avec mouvements réduits de la langue permettant l’écoulement liquidien le long de sa face supérieure jusqu’au pharynx.  Avec l’apparition des dents de lait se développe une alimentation de plus en plus solide pour laquelle se substitue une déglutition de type secondaire dominée par l’occlusion labio-maxillaire, une mastication de plus en plus efficace et une élévation en dôme de la base de la langue propulsant activement le bol alimentaire en arrière. Ce temps buccal volontaire est suivi des temps réflexes pharyngé et oesophagien.

            La persistance anormale d’un mécanisme primaire entraîne une déglutition salivaire atypique subcontinue par succion avec perturbation de la dynamique buccale retentissant sur le développement mandibulo-maxillaire et facial. Outre une glossoptose, des troubles morphologiques peuvent concerner la voûte du palais, les alvéoles dentaires (avec béance antérieure surtout en cas de tic de succion du pouce) ou latérale et même le maxillaire inférieur avec rétromandibulie et plus rarement promandibulie désorganisant l’articulé dentaire, la respiration nasale et la perméabilité tubaire. Un retentissement sur la phonation est possible. Associée à  une éventuelle prise en charge orthodontique, la rééducation vise à faire cesser la contraction bilabiale et à développer une cinétique dynamique de la langue formant un dôme au contact de la voûte palatine, pendant le temps buccal, au besoin grâce à des exercices répétitifs de déglutition d’une cuillère à café d’eau. La détente labiale avec posture d’élévation linguale doit être maintenue de façon permanente. Les troubles phonatoires éventuels peuvent bénéficier  d’exercices articulatoires.

            Les troubles acquis de déglutition chez l’adulte sont tout à fait différents, le plus souvent liés à des affections neurologiques. Ils peuvent concerner les trois temps de cette fonction, comportant chacun différentes séquences fonctionnelles :

  • pour le temps buccal de nature volontaire secondairement automatisée :
    • l’occlusion labio-maxillaire dominée par l’activité masticatoire des muscles élévateurs de la  mandibule.
    • la propulsion linguale antéro-postérieure assurée par les mouvements du dôme étalant le bol au  contact du palais.
    • le passage oro-pharyngé à travers l’isthme du gosier.
  • pour le temps pharyngé de nature réflexe déclenché par le recul et l’élévation de la base de la langue venant au contact du voile relevé :
    • la fermeture vélo-pharyngée contre les reflux alimentaires vers les fosses nasales.
    • la fermeture laryngée contre les redoutables fausses routes vers la trachée et les bronches.
    • la propulsion pharyngée descendante assurée par les muscles constricteurs.
  • pour le temps oesophagien également réflexe :
    • la pénétration oesophagienne par passage péristaltique du bol à travers le sphincter supérieur.

            A l’aspect mécanique de ces différents enchaînements, s’ajoute l’aspect neuro-physiologique qui implique des voies efférentes et afférentes diversement assurées par cinq nerfs crâniens (V, VII, IX, X et XII), sous le contrôle d’un centre réflexe bulbaire largement connecté à d’autres structures cérébrales.

            Ainsi s’explique la responsabilité possible de neuropathies périphériques, de syndromes bulbo-protubérantiels ou pseudo-bulbaires dominés par la sclérose latérale amyotrophique, mais aussi d’accidents vasculaires cérébraux, de syndromes extra-pyramidaux, d’affections musculaires et plus rarement de causes purement locales.

            La rééducation associe des mesures adjuvantes d’aides matérielles et diététiques et de facilitations posturales et cinétiques à des exercices spécifiques. Une rééducation préparatoire précède parfois la rééducation purement alimentaire portant, selon le résultat du bilan, sur les séquences fonctionnelles dont l’atteinte explique les troubles de la déglutition.  La dysphonie et les troubles articulatoires éventuellement associés sont justiciables d’une prise en charge  de même type que celle mise en œuvre pour  l’anarthrie ou les dysarthries.

 

  HAUT  

 

Dans le cadre de la communication orale, dont le développement précède l’apprentissage d’un transcodage secondaire en écrit, la voix, la parole et le langage comportent d’étroites relations justifiant une étude simultanée.